未成年の方へ

未成年の方が、外用剤含む自費治療を受けられる場合、保護者の方の同意が必要となります。来院時、保護者の方に同伴していただくか、または同意書をお持ちください。同意書は、直筆で保護者の方のお名前と認印をお願い致します。

未成年同意書（PDF形式）←こちらをプリントアウトしてご記入下さい

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